Mosseldag

Schrijf je hier in voor de mosseldag op 13 november 2011. Het verschuldigde bedrag kan je overmaken op rekening ... met de vermelding van je inschrijvingsnaam.

Inschrijvingsnaam: *

Mosselen friet € 15:

Mosselen brood € 15:

Videe frieten € 10:

Vegetarische burger € 10:

Mosselen friet € 10 (kind):

Mosselen brood € 10 (kind):

Hamburger friet € 5 (kind):

emailadres: *

gsm / tel: *

Zal komen tussen:: * - Select - tussen 12:00 en 13:00tussen 13:00 en 14:00tussen 14:00 en 15:00tussen 15:00 en 16:00tussen 16:00 en 17:00tussen 17:00 en 18:00tussen 18:00 en 19:00

CAPTCHA

Gelieve onderstaande code in te geven om de website te vrijwaren van mogelijke spam-inzendingen.

Welke code staat in de afbeelding?: *

Vul de karakters in getoond in de afbeelding.